我该做癌症筛查吗？有哪些项目，其实不必做？
作者：MarvinP
编辑：odette
每当有人问怎么防癌抗癌的时候，我总是很诚恳地说去挤个胸呀通个肠呀，他们就觉得我故作猥琐，不想跟我继续谈。但其实我是态度端正地在推荐乳房造影和结肠镜这些癌症筛查技术。
某医院的腔镜中心检查室 图片来源：新华网
在人均寿命增长，癌症变得常见的时代，想要保持身体健康，与其跟高僧学唱经，不如请医生做肠镜。对抗癌症时，放疗化疗和手术是应对手段，健康生活和筛查则可以算做是预防手段，可是筛查的重要性常常被低估。
现在，筛查手段越来越多，筛查过程也越来越容易了。前阵子看到美国斯坦福大学的生物工程师们研发了一种成本只要1美分的肿瘤筛查芯片，可以检测血液中是否有游离肿瘤细胞，该芯片在实验室的运行效果良好[1]，这是鼓舞人心的好消息。
凭直觉讲，筛查如此便利的今天，如果人人都有做癌症筛查的意识，对可疑之处早发现早处理，将不羁的癌细胞们掐灭在萌芽状态，就能提高癌症患者的存活率，所以癌症筛查多多益善——不是吗？
是，也不是。
癌症太复杂，不同组织大不一样，癌症筛查也不能只划一条标准线。如果人们不会认为胃炎、肝炎和脑膜炎可以采取同样的防治方案，那么也没有理由觉得胃癌、肝癌和脑癌应该用同样的标准来筛查和预防。
癌症筛查，就是防微杜渐
美国疾控中心将癌症筛查定义为“在尚无症状时，检查身体是否有癌症存在”。“无症状”不代表“无癌症”，因为癌症不像食物中毒，三五个小时就能闹得天翻地覆。除了一小部分急性肿瘤会迅猛生长引人注目，大多数肿瘤都善于不动声色地闷着坏。直径仅仅一两厘米的肿瘤，在体内或许已经潜伏了好几年。在肿瘤韬光养晦期间，如果没有长在神经或者血管附近，它也并不怎么挑事儿。而等到患者有不适感，要去看医生拍片子的时候，肿瘤常常都已经大到影响正常生理机能，才会引发症状了。
正常降结肠和早起肠癌的对比，效果非常明显 图片来源：台湾wiki
癌症筛查，就是在“肿瘤萌芽儿了”和“肿瘤搞事儿了”这段窗口期之间的检查。结果发现没肿瘤最好；如果发现肿瘤，也可以欺负它身量尚小，采取一些医疗手段争取把它消灭干净——早期和晚期癌症的治疗难易度以及相应的存活率大不一样。比如结肠癌，据美国2006年—2012年的统计结果，局部结肠癌的五年相对存活率是90%以上，而区域性的则会降到70%左右，发展成转移性结肠癌后存活率更是只有10%上下[2]。癌症筛查，就是防微杜渐，希望将肿瘤截杀在早期，提高患者存活率。
现在主要采用的癌症筛查手段，有常规体格检查（比如用触摸去寻找乳腺癌和睾丸癌的肿块）、实验室取样化验（检查血液、粪便或者其他体液，寻找肿瘤标志物），以及对组织做仪器成像（各种CT、X光、MRI）等等。
基因检测还太初步
并非常规筛查手段
有人将这几年逐渐走入寻常百姓家的“基因检测”也划归在筛查中，比如像影星安吉丽娜•朱莉那样，因为有家族病史，就进行了个人基因组测序，发现自己也携带缺陷基因，有较高的可能性罹患乳腺癌，便采取了预防性的乳腺切除手术以绝后患。
其实，现阶段的基因检测还很初步，受限于遗传学对人体基因组的理解，并不能通过提取几个口腔上皮细胞DNA就预告你一生的故事。这种检测目前只对寥寥可数的几种疾病有指导意义，而且能给出的也是“会不会患癌”的几率，并不能告诉你现在“有没有患癌”。
因此多年来美国食品药品监督管理局（FDA）对基因测序的态度也是摇摆不定——商业化的基因测序公司“23&me”最初可以向顾客提供由基因组测序结果推导出的患病几率信息，后来被FDA禁止了，只许他们给顾客绘制家族谱系，到了今年，FDA又允许他们给出疾病信息了，不过仍限于阿尔茨海默、帕金森等等跟基因组关系明确的疾病。
要说明的是，这里说的基因检测只指在无症状时期进行的筛查性检测，并不包括在肿瘤确诊后，为确定个性化靶向药所做的肿瘤基因检测，它有时候可以救命的。
到底要不要做癌症筛查？
得分情况
美国疾控中心参照美国预防服务组（U.S. Preventive Services Task Force，简称USPSTF）的报告，给出的建议是：乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌，以及肺癌，某些年龄段和人群值得进行筛查，某些则不一定；而对于卵巢癌和前列腺癌，则建议不要筛查。这建议是建立在“筛查能不能降低某种癌症死亡率”这个出发点之上的，没有考虑花费等影响因素。
为什么对于不同癌症筛查的建议迥异？这主要是基于现有的筛查和治疗手段的特点，以及不同肿瘤的特点决定的。值得筛查的那些肿瘤，在早期发现时进行治疗，都有较好的预后。
乳腺癌
某些年龄段推荐筛查
据报道，由于早期检测的普及化，美国女性乳腺癌患者的死亡率从1989年的高峰到2014年间降低了38%——按美国人口基数算，这表示有接近30万名女性的生命要感谢乳腺癌筛查[3]。但就算如此，乳腺癌筛查也不能一概而论。
USPSTF推荐的筛查是乳房造影术，即用低剂量的X光照射处于挤压状态的乳房，检测肿块。对于50—74岁的女性，两年做一次造影的推荐级别为B，即比较推荐，不过推荐级别略逊于非常推荐的A级。
年轻一些的，40—49岁的女性，情况就很复杂，推荐级别为C，要医生和患者酌情而定。因为对于年轻女性来说，假阳性（也就是没有肿瘤误报成有肿瘤）的情况要比年长女性多，大概有十分之一的异常结果最终都是虚惊一场。如果误报，不但会造成心理负担，还可能会导致过度治疗，反而得不偿失。所以有家族病史的，或者测序发现自己携带易感基因的人，可以跟医生商量后决定要不要每两年筛查一次。对于这些人群，或许还要加上MRI，在更年轻的时候（30岁以后）就开始保持警惕。
宫颈癌
某些年龄段非常推荐筛查
对于宫颈癌，USPSTF推荐21—65岁的女性保持三年一次的宫颈刮片（巴氏涂片），级别为A，还可以做人乳头瘤病毒（HPV）的检测，HPV跟宫颈癌有很强的正相关性。现在已经有HPV疫苗，有条件的适龄女性可以考虑接种。而对于21岁以下或者65岁以上的女性，以及那些接受过子宫切除术的女性，则是D级，不推荐。
结直肠癌
某些年龄段非常推荐筛查
有一个不论性别都值得做的癌症筛查，是结直肠癌的结肠镜检测。这检测是采用前端有镜头的软管探入肠道，让医生能直观地观察肠道内部，如果发现息肉和异常组织，可以直接就切除掉。这几十年来结直肠癌死亡率下降了40%多，很多人都觉得跟早期筛查有一定关系（也可能和治疗手段进步、人们生活方式改变有关）。
目前USPSTF推荐50—75岁的人不论性别都做结肠镜检测（10年一次），推荐级别是A。而超过75岁的人，因为考虑到做肠镜也有一定手术风险，推荐级别是C。肠镜不是唯一的结直肠癌筛查手段，还有粪便潜血检测、钡餐造影、粪便DNA检测、乙状结肠镜、CT结肠镜检查等多种检测手段，多是三五年做一次，可以由医生和患者酌情采用，相辅相成地起效。
肺癌
某些人群推荐筛查
肺癌的一大诱因是吸烟，在美国，80%由肺癌导致的死亡都可归罪于吸烟史[3]。如果发现和治疗得早，可以收到较好的治疗效果。USPSTF推荐55—80岁有重度吸烟史、现在还在吸烟或者戒烟不超过15年的人群每年做一次螺旋CT检查，推荐等级为B。
前列腺癌、卵巢癌等
不推荐筛查
目前不推荐的癌症筛查，有的是针对某种癌症的某种检测技术，比如筛查前列腺癌的PSA检测[注]，或者筛查卵巢癌的CA-125检查；有的是针对特定人群，像前面提过的某些年龄段的女性不适合做宫颈癌筛查。[注]： USPSTF 这几天刚把前列腺癌筛查级别从D改成C。
为什么会有不推荐筛查的项目？
不推荐筛查的原因有以下几点。
一是目前使用的肿瘤标记物特异性不够，如果在分辨正常组织、良性肿瘤和恶性肿瘤的时候，用来确认肿瘤存在与否的标记物的精确度达不到可接受的级别，那么检查结果就没有太大的参考价值。
二是有的筛查手段可能造成假阴性（有癌没查到）或者假阳性（没癌查到假的癌），弊大于利。
三是，某些肿瘤生长缓慢，而且通常发生在高龄人群中，查到后若采用侵入性治疗，给患者造成的负担或许会超过放任不管的潜在危害。
四是就算查出来也没有什么好的办法去解决的那种，那么查不查也没差别。
需要说明的是，美国也有其他机构会给出对于癌症筛查的建议，比如美国癌症学会（ACS）。ACS注重的是癌症，USPSTF则是对各种疾病都有涉猎，二者对于癌症筛查的建议并不完全一致，也很难说谁比谁更可信。（见：医学指南一会儿一个说法，我到底该听谁的？）不过，由于USPSTF认定为A和B级别的筛查费用有医保赔付，所以他们的建议成为了大多数美国人的筛查指南。中国的情况和美国也有不同，具体做法还要听从医生建议。更具体的选择方案可以点击阅读原文查看。
对于癌症，最开始时人们对它见山是山，觉得筛查比不筛好；而现在，人们见山不是山，知道有些癌症应该筛查，有些则不必要筛查。值得指出的是，这些筛查推荐等级，都是基于现今医疗手段而确立的，而医药科学进展颇速，等再过几年，说不定那些现在让医生和科学家们束手无策的癌症也会被攻克，凶恶的癌症会变成温和的慢性病，温和的癌症就被随手灭了。到那时候，人们就可以见山还是山，现在是D级的癌症筛查，或许也会变成A级吧。
一个AI
“面对癌症，放疗化疗手术是应对手段，健康生活和筛查是预防手段。”——健康生活是指望不上你们了，定期体检吧……
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但依然整天在科普些不正经玩意儿
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